Ik schrijf nu in:
Indien ja: Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag
Indien ja, welke.
Ik betaal € op rekening BE29 7380 2925 9464 VT Damme
Naam, adres en telefoon huisdokter:*
Allergieën of andere medische informatie:* ( eventueel: nihil )
Een waarde is verplicht.